پرسشنامه سنین و مراحل ASQ: SE-2
اطلاعات اولیه
اطلاعات کودک
1) نام کودک:
*
2) نام خانوادگی:
*
3) کد ملی:
*
4) تاریخ تولد:
*
5) کد شناسایی کودک:
*
6) جنسیت کودک:
*
پسر
دختر
7) سن تقویمی به ماه و روز:
*
8) اگر کودک 3 هفته یا بیشتر نارس به دنیا آمده است، تعداد هفتههای نارس بودن:
*
9) در صورت نارس بودن، سن اصلاح شده به ماه و روز:
*
اطلاعات شخص تکمیل کننده پرسشنامه
10) نام:
*
11) نام خانوادگی:
*
12) نسبت یا نوع ارتباط با کودک:
*
پدر/مادر
قیم قانونی
پرستار/مراقب/ مربی مهد کودک/کودکیار
پدربزرگ، مادربزرگ یا دیگر اقوام
والدین خوانده
سایر
13) آدرس منزل:
*
14) استان:
*
15) شهرستان:
*
16) شهر:
*
17) روستا:
*
18) خیابان:
*
19) خیابان فرعی:
*
20) کوچه:
*
21) پلاک:
*
22) کدپستی:
*
23) شمارهی تلفن منزل:
*
24) شماره تلفن ضروری:
*
25) شمارهی تلفن همراه(موبایل):
*
26) آدرس ایمیل:
*
27) نام و نسبت کسانی که در تکمیل پرسشنامه به شما کمک کردهاند:
*
نکات مهمی که باید بخاطر بسپارید
نکات مهمی که باید به خاطر بسپارید
سوالات
سوالات
28) وقتی کودکتان ناآرام و ناراحت است، آیا ظرف نیم ساعت آرام میشود؟
*
اغلب یا همیشه
گاهی
به ندرت یا هرگز
اگر در مورد این رفتار کودکتان نگرانید، علامت بزنید
29) آیا کودکتان دوست دارد که او را بردارند و بغلش کنند؟
*
اغلب یا همیشه
گاهی
به ندرت یا هرگز
اگر در مورد این رفتار کودکتان نگرانید، علامت بزنید
30) آیا وقتی کودکتان را بغل میکنید، او کمرش را سفت میکند و مانند کمان قوس میدهد؟
*
اغلب یا همیشه
گاهی
به ندرت یا هرگز
اگر در مورد این رفتار کودکتان نگرانید، علامت بزنید
31) وقتی با کودکتان حرف میزنید، آیا به شما نگاه میکند و به نظر میآید که دارد گوش میدهد؟
*
اغلب یا همیشه
گاهی
به ندرت یا هرگز
اگر در مورد این رفتار کودکتان نگرانید، علامت بزنید
32) آیا کودکتان به نحوی به شما میفهماند که گرسنه، خسته یا ناراحت است؟ برای مثال آیا نق نق یا گریه میکند؟
*
اغلب یا همیشه
گاهی
به ندرت یا هرگز
اگر در مورد این رفتار کودکتان نگرانید، علامت بزنید
33) وقتی کودکتان بیدار است، آیا به نظر میرسد که از تماشا کردن یا گوش دادن به افراد دیگر، لذت میبرد؟ مثلا آیا سرش را برمیگرداند که به کسی که در حال صحبت است، نگاه کند؟
*
اغلب یا همیشه
گاهی
به ندرت یا هرگز
اگر در مورد این رفتار کودکتان نگرانید، علامت بزنید
34) آیا کودکتان میتواند خودش را آرام کند (مثلا با مکیدن دستش یا مکیدن پستانک؟)
*
اغلب یا همیشه
گاهی
به ندرت یا هرگز
اگر در مورد این رفتار کودکتان نگرانید، علامت بزنید
35) آیا کودکتان برای مدتهای طولانی گریه میکند؟
*
اغلب یا همیشه
گاهی
به ندرت یا هرگز
اگر در مورد این رفتار کودکتان نگرانید، علامت بزنید
کلیات
کلیات
36) آیا در بارهی خوردن یا خوابیدن فرزندتان نگرانی دارید؟
*
بلی
خیر
اگر بله، توضیح دهید
37) آیا نیاز به کمک در زمینهی رفتارهای کودک خود احساس میکنید؟
*
بلی
خیر
اگر بله، توضیح دهید
اطلاعات تماس
نام و نام خانوادگی:
شماره تلفن:
بازگشت
بعدی