اطلاعات دموگرافیک:
 
1) - سن شما چقدر است؟
2) - جنسیت شما چیست؟
3) - وضعیت تأهل شما چیست؟
4) - تحصیلات شما چیست؟
5) - شغل فعلی یا سابق شما چیست؟
6) - آیا در خانواده‌تان کسی سابقه آلزایمر یا دمانس دارد؟
سوالات اصلی:
 
7) - در توانایی‌های حافظه‌ام مشکلات قابل توجهی دارم.
8) - تمرکز روی وظایف مختلف برایم دشوارتر شده است.
9) - حل مسائل روزمره خانه برایم سخت‌تر شده است.
10) - نمی‌توانم به یاد آورم وسایلم را کجا گذاشته‌ام.
11) - بیشتر اوقات تاریخ روز را فراموش می‌کنم.
12) - ممکن است نام فردی را که با او صحبت می‌کنم، حتی اگر او را بشناسم، فراموش کنم.
13) - تکرار چیزی که تازه شنیده‌ام (مثل شماره تلفن یا آدرس) برایم دشوار است.
14) - جزئیات رویدادهایی را که چند هفته پیش اتفاق افتاده‌اند فراموش می‌کنم.
15) - مانند گذشته نمی‌توانم کارهایم را منظم و ساماندهی‌شده انجام دهم.
16) - به سرعت حواسم پرت می‌شود و نمی‌توانم یک گفتگو یا داستان فیلم را دنبال کنم.
17) - در نوشتن یا تایپ کردن کندتر شده‌ام.
18) - کارهایی را که در آینده نزدیک قصد انجامشان را دارم فراموش می‌کنم.
19) - کارها را زودتر یا دیرتر از زمان مقرر انجام می‌دهم.
20) - اغلب فراموش می‌کنم ماشینم را کجا پارک کرده‌ام.
21) - در برنامه‌ریزی و اجرای به موقع کارها دچار مشکل شده‌ام.
22) - اغلب چیزهایی را که در دوران مدرسه یاد گرفته بودم فراموش می‌کنم.
23) - گاهی با وجود شنوایی سالم، نمی‌توانم حرف دیگران را پردازش یا درک کنم.
24) - بیشتر از گذشته با اشیاء یا افراد برخورد می‌کنم.
25) - تصمیم‌گیری درباره امور روزمره برایم دشوارتر شده است.
26) - دیگران گفته‌اند که حرف‌ها یا سوال‌هایم را تکرار می‌کنم.
27) - هنگام رانندگی یا پیاده‌روی ممکن است بدون آنکه متوجه شوم از کنار خانه‌ام رد شوم.
28) - افراد مشهور را که قبلاً می‌شناختم، به یاد نمی‌آورم.
29) - مدیریت موقعیت‌های اضطراری خانه برایم دشوار است.
30) - نام اشیای روزمره را فراموش می‌کنم.
31) - باید بیشتر تلاش کنم تا چیزهایی را که شنیده، خوانده یا دیده‌ام به یاد آورم.
32) - نمی‌توانم ذهنم را روی کاری متمرکز نگه دارم حتی اگر از آن لذت ببرم.
33) - نمی‌توانم همزمان دو کار انجام دهم.
34) - بیشتر اوقات فراموش می‌کنم امروز چه روزی از هفته است.
35) - اغلب فراموش می‌کنم چگونه از وسیله‌ای که تازه یاد گرفته‌ام، استفاده کنم.
36) - نمی‌توانم آدرس دوست یا یکی از بستگان را روی نقشه پیدا کنم.
37) - دیگر نمی‌توانم در بازی‌های مهارتی مانند گذشته خوب بازی کنم.
38) - هنگام صحبت کردن، در یافتن کلمات مناسب دچار مشکل می‌شوم.
39) - دستخطم نسبت به گذشته خیلی تغییر کرده و دیگر مثل قبل خوانا یا یکنواخت نیست.
40) - وقتی به عکس‌های قدیمی نگاه می‌کنم، برخی افراد آشنا را نمی‌شناسم.
41) - این روزها باید یک مطلب را چند بار بخوانم تا آن را درک کنم.
42) - توجه کافی به اتفاقات اطرافم ندارم.
43) - ممکن است نتوانم به درستی یک نقاشی ساده را کپی کنم.
44) - دیگر نمی‌توانم محاسبات ساده ریاضی را ذهنی انجام دهم.
45) - گاهی درباره مسیر رفتن به اتاق‌های خاص خانه دچار سردرگمی می‌شوم.
46) - اگر صحبت من قطع شود، نمی‌توانم گفتگو را از همان‌جا ادامه دهم.
47) - ممکن است اماکن یا ساختمان‌های معروف را نشناسم.
48) - در توضیح مسیر به دیگران دچار مشکل می‌شوم چون مسیرها را اشتباه می‌گیرم.
49) - برایم سخت است کاری را که تازه شروع کرده‌ام متوقف کنم.
50) - نام یا تاریخ تولد بستگان نزدیکم را فراموش می‌کنم.
51) - در استفاده از وسایلی که قبلاً با اطمینان استفاده می‌کردم دچار مشکل شده‌ام.
برای مشاهده نتایج اطلاعات زیر را وارد کنید