اطلاعات:
 
1) نام و نام خانوادگی
2) سن کودک:
3) جنسیت کودک:
4) تحصیلات کودک (پایه تحصیلی فعلی):
5) تعداد خواهران:
6) تعداد برادران:
7) تکمیل‌کننده فرم :
8) تحصیلات تکمیل‌کننده فرم:
9) فرزند چندم از خانواده هست:
10) وضعیت زندگی با والدین :
11) شغل پدر :
12) شغل مادر:
13) تحصیلات پدر:
14) تحصیلات مادر:
سوالات غربالگری برای کودکان 7تا 12:
 
15) نمی تواند به جزئیات توجه کند و از روی بی دقتی اشتباه می کند
16) به راحتی از تلاش کردن مایوس می شود
17) در انجام تکالیف و بازی ها اغلب نمی تواند توجهش را حفظ کند
18) وقتی به طور مستقیم مورد خطاب قرار می گیرد نمی شنود
19) به دلیل بی توجهی از دستورات و فرامین معلم پیروی نمی کند
20) اغلب درگیر فعالیت هایی که مستلزم تلاش ذهنی هستند نمی شود
21) وسایل لازم برای انجام تکالیف یا فعالیت ها را گم می کند
22) در فعالیت ها روزانه فراموشکار است
23) با کوچکترین سروصدایی آشفته می شود
24) بی مسئولیت است
25) در رویا ها فرو می رود
26) قادر به سازماندهی تکالیف خود نیست
27) هنگام صحبت کردن با دیگران به ادامه مکالمات توجهی ندارد
28) هنوز یک فعالیت را تمام نکرده به فعالیت دیگر مشغول می شود و آن را نیز ناتمام رها می کند
29) اغلب در نگهداری دوستان مشکل دارد
30) بی قرار است و مدام وول می خوردو این طرف و آن طرف می رود
31) وسط صحبت دیگران حرف آن ها را قطع می کند
32) پاهای خود را به صورت افراطی تکان می دهد
33) در موقعیت های نامربوط بالا و پایین می پرد
34) بدون اجازه به وسایل دیگران دست می زند
35) به آسانی خلقش عوض می شود
36) وسط بازی و فعالیت دیگر بچه ها می پرد
37) دارای رفتار غیر قابل پیش بینی است
38) درخواست هایش باید فورا برآورده شود
39) بدون سروصدا درگیر بازی نمی شود
40) رعایت نوبت برایش کار دشواری است
41) قبل از تمام شدن سوال جواب آن را می پرواند
42) خیلی زیاد حرف می زند
43) از تجارب قبلی خود عبرت نمی پذیرد
44) خودآزاری را دوست دارد (مثل کندن پوست و موهای خود)
برای مشاهده نتایج اطلاعات زیر را وارد کنید