فرم اطلاعات:
 
1) نام و نام خانوادگی:
2) آیا پریودتان منظم است؟
3) آیا بیماری خاصی دارید؟
4) در صورتی که بیماری خاصی دارید، توضیح دهید:
5) آیا در چانه، شکم یا دور سینه دچار پرمویی هستید؟
6) نوع نازایی:
7) مدت زمان نازایی:
8) آیا با همسر خود فامیل هستید؟
9) تعداد بارداری:
10) تعداد سقط:
11) تعداد زایمان:
12) تعداد حاملگی خارج از رحم:
13) تعداد جنین فوت شده:
14) در چه سنی جنین فوت شده؟
15) آیا تاکنون عکس رنگی از رحم گرفته‌اید؟
16) اگر بله است، عکس رنگی آپلود شود:
17) سن؟
18) وزن
 
19) چه داروهایی مصرف می‌کنید؟
20) چه جراحی‌هایی انجام داده‌اید؟
21) آیا لاپاراسکوپی انجام داده‌اید؟
22) آی وی اف انجام داده‌اید؟
23) اگر بله است، چند بار؟
24) آخرین بار کی بود؟
25) آی یو آی انجام داده‌اید؟
26) اگر بله است، چند بار؟
27) آخرین بار کی بود؟
 
28) نام و نام خانوادگی همسر:
29) سن همسر:
30) سابقه جراحی (فتق، واریکوسل):
31) سابقه چه نوع بیماری دارید؟
32) آیا همسرتان سیگار می‌کشد؟
33) آیا همسرتان قلیان می‌کشد؟
34) آیا همسرتان الکل می‌خورد؟
برای مشاهده نتایج اطلاعات زیر را وارد کنید