فرم اطلاعات:
 
1) نام و نام خانوادگی:
2) سن:
3) وزن:
4) مشکل:
5) تاریخ آخرین پریود:
6) آیا دچار یائسگی شده اید؟
7) مدت زمان شروع بیماری:
8) سابقه مصرف دارو:
9) سابقه بیماری خاص:
10) سابقه جراحی:
11) تعداد بارداری:
12) تعداد سقط:
13) قصد بارداری دارید؟
14) روش پیشگیری:
برای مشاهده نتایج اطلاعات زیر را وارد کنید