اطلاعات اولیه:
 
1) نام:
2) نام خانوادگی:
3) کد ملی:
4) تاریخ تولد:
5) کد شناسایی کودک:
6) جنسیت کودک:
7) سن تقویمی به ماه و روز:
8) اگر کودک 3 هفته یا بیشتر نارس به دنیا آمده است، تعداد هفته‌های نارس بودن:
9) در صورت نارس بودن، سن اصلاح شده به ماه و روز:
 
10) نام:
11) نام خانوادگی:
12) نسبت یا نوع ارتباط با کودک:
13) آدرس منزل:
14) استان:
15) شهرستان:
16) شهر:
17) روستا:
18) خیابان:
19) خیابان فرعی:
20) کوچه:
21) پلاک:
22) کدپستی:
23) شماره‌ی تلفن منزل:
24) شماره تلفن ضروری:
25) شماره‌ی تلفن همراه(موبایل):
26) آدرس ایمیل:
27) نام و نسبت کسانی که در تکمیل پرسشنامه به شما کمک کرده‌اند:
نکات مهمی که باید بخاطر بسپارید:
 
سوالات:
 
28) آیا وقتی با کودکتان حرف می زنید، به شما نگاه می کند؟
29) وقتی او را ترک می کنید، آیا کودکتان برای بیش از یک ساعت ناراحت است و گریه می کند؟
30) آیا وقتی با کودکتان بازی می کنید، لبخند می زند یا می خندد؟
31) آیا وقتی غریبه‌ای نزدیک می‌شود، کودکتان دنبال شما می‌گردد؟
32) آیا بدن کودکتان آرام و آسوده است؟
33) آیا کودکتان دوست دارد که او را در آغوش بگیرند و نوازش کنند؟
34) وقتی کودکتان ناآرام و آشفته است، آیا ظرف 15 دقیقه آرام می شود؟
35) آیا وقتی کودکتان را بغل می کنید، او کمرش را سفت می کند و مانند کمان قوس می دهد؟
36) آیا کودکتان برای مدت های طولانی گریه می کند، جیغ می زند یا قشقرق راه می اندازد؟
37) آیا کودکتان به چیزهای دورو برش مثل آدم ها، اسباب بازی ها و خوراکی ها علاقه نشان می دهد؟
38) آیا کودکتان کارهایی را بارها و بارها تکرار می کند و وقتی سعی می کنید متوقفش کنید، ناراحت می شود؟ به عنوان مثال، بدنش را به جلو و عقب تاب می دهد، دست هایش را به حالت بال بال زدن بالا و پایین می برد، دور خودش می چرخد، یا ....؟ (لطفا توضیح دهید.)
39) آیا کودکتان به چیزهای دورو برش مثل آدم ها، اسباب بازی ها و خوراکی ها علاقه نشان می دهد؟
40) آیا کودکتان کارهایی را بارها و بارها تکرار می کند و وقتی سعی می کنید متوقفش کنید، ناراحت می شود؟ به عنوان مثال، بدنش را به جلو و عقب تاب می دهد، دست هایش را به حالت بال بال زدن بالا و پایین می برد، دور خودش می چرخد، یا ....؟ (لطفا توضیح دهید.)
41) آیا شما و کودکتان از زمانهای غذا خوردن با هم لذت می برید؟
42) آیا کودکتان در طول 24 ساعت، حداقل 10 ساعت می خوابد؟
43) آیا وقتی شما به چیزی اشاره می کنید، کودکتان به همان جهتی که شما نشان می دهید، نگاه می کند؟
44) آیا کودکتان دچار یبوست یا اسهال می شود؟
45) آیا کودکتان با کلماتش یا اداهایش احساسش را به شما می فهماند؟ مثلا آیا کودکتان به شما می فهماند که گرسنه یا خسته است یا اذیت شده است؟
46) آیا کودکتان از دستورات ساده پیروی می‌کند؟ برای مثال وقتی از او بخواهید، می‌نشیند؟
47) آیا کودکتان دوست دارد که در کنار اعضای خانواده و دوستان بازی کند یا در کنار آنها باشد؟
48) وقتی کودکتان می خواهد مکان های جدیدی، مثلا یک پارک یا منزل یک دوست را کشف کند، آیا ابتدا از این که شما نزدیکش هستید اطمینان حاصل می کند؟
49) آیا کودکتان از شنیدن داستان یا خواندن آواز خوشش می آید؟
50) آیا کودکتان عمدا به خودش آسیب میزند؟
51) کودکتان دوست دارد دور و بر بچه‌های دیگر باشد؟ برای مثال آیا به بچه های دیگر نزدیک می‌شود یا به آن‌ها نگاه می‌کند؟
52) آیا کودکتان سعی می کند به کودکان دیگر یا بزرگسالان یا حیوانات آسیب و آزار برساند (مثلا با لگد زدن یا گاز گرفتن)؟
53) آیا کودکتان سعی می کند با اشاره کردن به چیزها و سپس برگشتن و نگاه کردن به شما، آنها را به شما نشان دهد؟
54) آیا کودکتان برای این که به شما بفهماند که چیزی را می خواهد، صداها یا اداهایی در می آورد یا از کلمات استفاده می کند؟ (مثلا دستش را به سوی آن دراز می کند)؟
55) آیا کودکتان به صورت وانمود کردن، با اشیاء بازی می کند؟ مثلا، آیا وانمود می کند که با تلفن صحبت می کند، به عروسکی غذا می دهد، یا یک هواپیمای اسباب بازی را پرواز می دهد؟
56) آیا کودکتان در طول شب، سه بار یا بیشتر از خواب بیدار می شود؟
57) آیا وقتی نام کودکتان را صدا می کنید، واکنش نشان می دهد؟ به عنوان مثال آیا سرش را برمی گرداند و به شما نگاه می کند؟
58) آیا تا کنون کسی نگرانی خود را در مورد رفتارهای کودکتان با شما درمیان گذاشته است؟ اگر پاسخ شما "گاهی" یا "اغلب یا همیشه" است، لطفا توضیح دهید:
کلیات:
 
59) آیا در باره‌ی خوردن یا خوابیدن فرزندتان نگرانی دارید؟
60) آیا نیاز به کمک در زمینه‌ی رفتارهای کودک خود احساس می‌کنید؟
برای مشاهده نتایج اطلاعات زیر را وارد کنید