اطلاعات اولیه:
 
1) نام:
2) نام خانوادگی:
3) کد ملی:
4) تاریخ تولد:
5) کد شناسایی کودک:
6) جنسیت کودک:
7) سن تقویمی به ماه و روز:
8) اگر کودک 3 هفته یا بیشتر نارس به دنیا آمده است، تعداد هفته‌های نارس بودن:
9) در صورت نارس بودن، سن اصلاح شده به ماه و روز:
 
10) نام:
11) نام خانوادگی:
12) نسبت یا نوع ارتباط با کودک:
13) آدرس منزل:
14) استان:
15) شهرستان:
16) شهر:
17) روستا:
18) خیابان:
19) خیابان فرعی:
20) کوچه:
21) پلاک:
22) کدپستی:
23) شماره‌ی تلفن منزل:
24) شماره تلفن ضروری:
25) شماره‌ی تلفن همراه(موبایل):
26) آدرس ایمیل:
27) نام و نسبت کسانی که در تکمیل پرسشنامه به شما کمک کرده‌اند:
نکات مهمی که باید بخاطر بسپارید:
 
سوالات:
 
28) آیا کودکتان به شما و سایر اعضای خانواده لبخند می زند؟
29) آیا وقتی غریبه‌ای نزدیک می‌شود، کودکتان دنبال شما می‌گردد؟
30) آیا کودکتان دوست دارد که او را بردارند و بغلش کنند؟
31) آیا بدن کودکتان آرام و آسوده است؟
32) آیا کودکتان می تواند خودش را آرام کند (مثلا با مکیدن دستش یا مکیدن پستانک؟)
33) آیا شما و کودکتان از زمانهای غذا خوردن با هم لذت می برید؟
34) آیا کودکتان هنگام خوردن، مشکلاتی مانند عق زدن، استفراغ یا .... دارد؟ (لطفا توضیح دهید).
35) آیا کودکتان دچار یبوست یا اسهال می شود؟
36) آیا کودکتان سعی می کند به کودکان دیگر یا بزرگسالان یا حیوانات آسیب و آزار برساند (مثلا با لگد زدن یا گاز گرفتن)؟
37) آیا تا کنون کسی نگرانی خود را در مورد رفتارهای کودکتان با شما درمیان گذاشته است؟ اگر پاسخ شما "گاهی" یا "اغلب یا همیشه" است، لطفا توضیح دهید:
کلیات:
 
38) آیا در باره‌ی خوردن یا خوابیدن فرزندتان نگرانی دارید؟
39) آیا نیاز به کمک در زمینه‌ی رفتارهای کودک خود احساس می‌کنید؟
برای مشاهده نتایج اطلاعات زیر را وارد کنید