اطلاعات اولیه:
 
1) نام:
2) نام خانوادگی:
3) کد ملی:
4) تاریخ تولد:
5) کد شناسایی کودک:
6) جنسیت کودک:
7) سن تقویمی به ماه و روز:
8) اگر کودک 3 هفته یا بیشتر نارس به دنیا آمده است، تعداد هفته‌های نارس بودن:
9) در صورت نارس بودن، سن اصلاح شده به ماه و روز:
 
10) نام:
11) نام خانوادگی:
12) نسبت یا نوع ارتباط با کودک:
13) آدرس منزل:
14) استان:
15) شهرستان:
16) شهر:
17) روستا:
18) خیابان:
19) خیابان فرعی:
20) کوچه:
21) پلاک:
22) کدپستی:
23) شماره‌ی تلفن منزل:
24) شماره تلفن ضروری:
25) شماره‌ی تلفن همراه(موبایل):
26) آدرس ایمیل:
27) نام و نسبت کسانی که در تکمیل پرسشنامه به شما کمک کرده‌اند:
نکات مهمی که باید بخاطر بسپارید:
 
سوالات:
 
28) آیا وقتی با کودکتان حرف می زنید، به شما نگاه می کند؟
29) آیا کودکتان بیش از حد انتظارتان به شما می چسبد؟
30) آیا کودکتان دوست دارد که او را در آغوش بگیرند و نوازش کنند؟
31) آیا کودکتان با افراد بزرگسالی که کاملا می شناسد حرف می زند یا بازی می کند؟
32) وقتی کودکتان ناآرام و آشفته است، آیا ظرف 15 دقیقه آرام می شود؟
33) آیا به نظر می رسد که کودکتان بیش از حد با غریبه ها صمیمی و خودمانی می شود و غریبی نمی کند؟
34) آیا کودکتان بعد از انجام فعالیت های هیجان انگیز، خودش خودبخود آرام می گیرد؟
35) آیا کودکتان شاد و خوشحال به نظر می‌رسد؟
36) آیا کودکتان برای مدت های طولانی گریه می کند، جیغ می زند یا قشقرق راه می اندازد؟
37) آیا کودکتان به چیزهای دورو برش مثل آدم ها، اسباب بازی ها و خوراکی ها علاقه نشان می دهد؟
38) آیا کودکتان خودش به تنهایی به دستشویی (توالت) می رود؟ (یادآوری کردن به او و کمک کردن به او در شستشو اشکالی ندارد.)
39) آیا کودکتان برای غذا خوردن مشکلاتی دارد؟ مثلا آیا دهانش را بیش از حد پر از غذا می کند، استفراغ می کند، چیزهایی که خوراکی نیستند را می خورد، یا ...؟ (لطفا توضیح دهید).
40) آیا کودکتان فعالیت هایی را که از آنها لذت می برد حداقل 10 دقیقه ادامه می دهد؟ (منظور فعالیتهایی به غیر از تماشای نمایش یا فیلم یا بازی با وسایل الکترونیک است)؟
41) آیا شما و کودکتان از زمانهای غذا خوردن با هم لذت می برید؟
42) آیا کودکتان کاری را که از او می خواهید، انجام می دهد؟
43) آیا کودکتان پر تحرک تر و پر جنب و جوش تر از کودکان هم سن و سال خود به نظر می رسد؟
44) آیا کودکتان در طول 24 ساعت، حداقل 8 ساعت می خوابد؟
45) آیا کودکتان برای گفتن خواسته ها و نیازهایش به شما از کلمات استفاده می کند؟
46) آیا کودکتان برای بیان احساسات خودش یا احساسات دیگران از کلمات استفاده می کند؟ مثلا آیا می گوید "من خوشحالم"، "من اونو دوست ندارم" یا "او ناراحته"؟
47) آیا کودکتان بدون مشکل زیادی از سر یک فعالیت سراغ فعالیت بعدی می رود (مثلا از بازی کردن دست کشیده و به خوردن غذا مشغول می شود)؟
48) آیا کودکتان مکان های جدید مانند یک پارک یا خانه یک دوست را جستجو و کشف می کند؟
49) آیا کودکتان کارهایی را بارها و بارها تکرار می کند و وقتی سعی می کنید متوقفش کنید، ناراحت می شود؟ به عنوان مثال، بدنش را به جلو و عقب تاب می دهد، دست هایش را به حالت بال بال زدن بالا و پایین می برد، دور خودش می چرخد، یا ....؟ (لطفا توضیح دهید.)
50) آیا کودکتان عمدا به خودش آسیب می زند؟
51) آیا کودکتان در منزل یا در مهدکودک از مقررات پیروی می کند؟
52) آیا کودکتان عمدا به چیزهایی آسیب می زند یا آنها را از بین می برد؟
53) آیا کودکتان از چیزهای خطرناک مانند آتش و ماشین های در حال حرکت، دوری می کند؟
54) آیا کودکتان نسبت به احساسات سایر افراد اهمیت و توجه نشان می دهد؟ مثلا آیا وقتی کسی آسیب می بیند یا ناراحت است، او غمگین به نظر می رسد؟
55) آیا کودکان دیگر دوست دارند با کودک شما بازی کنند؟
56) آیا کودکان دیگر دوست دارند با کودک شما بازی کنند؟
57) آیا کودک شما دوست دارد با کودکان دیگر بازی کند؟
58) آیا کودکتان سعی می کند به کودکان دیگر یا بزرگسالان یا حیوانات آسیب و آزار برساند (مثلا با لگد زدن یا گاز گرفتن)؟
59) آیا کودکتان علاقه یا اطلاعات زیاد و غیرمعمولی نسبت به اصطلاحات و حرفهای جنسی و رفتارهای جنسی ازخود نشان می دهد؟
برای مشاهده نتایج اطلاعات زیر را وارد کنید