سوالات:
 
1) تاریخ مراجعه:
2) نام کودک:
3) وزن کودک:
وزن کودک خود را در هنگام تولد بنویسید.
4) وضعیت وزن کودک خود را طی شش ماه گذشته مشخص کنید
5) تغذیه
انتخاب کنید
6) سابقه بستری در بیمارستان را دارد؟
7) داروهای مصرفی :
اگر فرزند شما دارویی مصرف می کند اسم آن ها را بنویسید
8) وزن مادر:
9) وزن پدر:
10) سابقه خانوادگی ابتلا به کدامیک از بیماری های زیر را دارید؟
 1.بیماری قلبی
 2.سرطان
 3.دیابت
 4.کم خونی
11) فرزند شما به کدامیک از بیماری های زیر مبتلا است؟
 1.کم کاری تیروئید
 2.پرکاری تیروئید
 3.بیماری های گوارشی
 4.چربی خون بالا
 5.دیابت
 6.کبد چرب
 7.بیماری کلیوی
 8.سایر موارد
 
12) تماشای تلویزیون ..........ساعت
13) بازی های فعال(مانند دویدن، پریدن)..........ساعت
14) بازی های کامپیوتری/تبلت/موبایل:..........ساعت
15) انجام تکالیف مدرسه..........ساعت
16) خوابیدن..........ساعت
17) آیا فرزند شما تاکنون هیچ نوع خدمات مشاوره روان شناسی یا هرنوع مشاوره دیگر را دریافت کرده است؟
برای مشاهده نتایج اطلاعات زیر را وارد کنید