سوالات:
 
1) تاریخ مراجعه:
2) تعداد زایمان:
3) در کدام وضعیت هستید؟
فعالیت بدنی:
 
4) آیا فعالیت بدنی دارید؟
5) نوع فعالیت بدنی که دارید را نام ببرید :
6) چندبار در هفته فعالیت دارید؟
7) مدت زمانی که برای فعالیت خود صرف می کنید چه قدر است؟(چنددقیقه)
ارزیابی تن سنجی:
 
8) وزن را وارد کنید:
9) قد را وارد کنید:
10) دور کمر را وارد کنید:
11) دور باسن را وارد کنید:
12) آیا در سه ماه گذشته تحت رژیم غذایی خاصی (لاغری، چاقی و بیماری های خاص و .. ) بوده اید؟ درصورتی که جواب شما بله است در طی سه ماه گذشته چقدر تغییر وزن داشته اید؟
13) آیا به غذای خاصی حساسیت دارید؟
14) کدام یک از مشکلات زیر را دارید؟
 1.نفخ
 2.یبوست
 3.بی اشتهایی
 4.اسهال
 5.رفلاکس
15) آیا مکمل غذایی یا ویتامینی مصرف می کنید؟
16) آیا د اروهایی مانند (ضد بارداری، ضد افسردگی، کاهنده های چربی و قند خون و ....) را تاکنون مصرف کرده اید؟
در صورت مصرف دارو آن را نام ببرید
17) سابقه خانوادگی ابتلا به کدامیک از بیماری های زیر را دارید؟
 1.بیماری قلبی
 2.سرطان
 3.دیابت
 4.کم خونی
18) سابقه خانوادگی ابتلا به کدامیک از بیماری های زیر را دارید؟
 1.پرکاری/ کم کاری تیروئید
 2.بیماری های گوارشی
 3.چربی خون بالا
 4.دیابت
 5.کبد چرب
 6.بیماری های کلیوی
 7.سایرموارد
برای مشاهده نتایج اطلاعات زیر را وارد کنید