سیاهه رفتاری کودک برای سنین 1/5 تا 5 سال:
 
1) نام و نام خانوادگی کودک
2) جنسیت
3) قومیت
4) شغل پدر
لطفا بصورت دقیق بنویسید. برای مثال دبیر دبیرستان، مکانیک اتومبیل، خانه دار، تراشکار، گروبان و ...
5) تحصیلات پدر
6) شغل مادر
7) تحصیلات مادر
8) تاریخ تولد کودک
برای مثال 1390/01/01
9) سن کودک
سن کودک به سال
10) مقطع تحصیلی کودک
11) نام آموزشگاه یا مدرسه
12) تاریخ تکمیل فرم
13) نام و نام خانوادگی تکمیل کننده فرم
14) جنسیت تکمیل کننده
15) نسبت خویشاوندی با کودک
 
16) 1- بدون دلیل پزشکی مشخص احساس درد و ناراحتی می کند(معده درد و سردرد را در نظر نگیرید)
17) 2- خیلی کوچکتر از سن خود رفتار می کند
18) 3- از تجربه کردن چیزهای جدید می ترسد
19) 4- از نگاه کردن در چشم های دیگران خودداری می کند.
20) 5- نمی تواند برای مدت طولانی تمرکز و توجه داشته باشد
 
21) آیا کودک بیماری یا ناتوانی خاصی دارد(جسمانی یا ذهنی)؟ لطفا توضیح دهید
22) نگرانی شما در اکثر موارد در مورد کودک چیست؟
23) بهترین ویژگی های کودک را توصیف کنید
فرم گزارش مربی 1/5 تا 5 سال:
 
24) نام و نام خانوادگی تکمیل کننده فرم مربی:
25) جنسیت
26) نسبت خویشاوندی با کودک
 
27) 1- کدام یک از تسهیلات زیر برای کودک وجود دارد؟
 مراقبت در منزل
 مرکز مراقبت روزانه
 مهدکودک
 پیش دبستانی
 کلاس آمادگی در مدارس
 آموزش خاص کودکی اولیه
 کودکستان
می توانید چند گزینه را انتخاب نمایید
28) * آیا تسهیلات دیگری ارائه می شود؟ توضیح دهید
29) 2- میانگین تعداد کودکان در گروه یا کلاس چند نفر است؟
30) 3- این کودک در هفته چند ساعت امکانات و تسهیلات دریافت می کند؟
31) 4- چند ماه است که شما این کودک را می شناسید؟
32) 5- تا چه حد او را خوب می شناسید؟
33) 6- تا کنون به یک برنامه آموزش خاص یا خدمات خاص ارجاع داده شده است؟
34) ** در صورت پاسخ مثبت به سوال فوق، خدمات و زمان ارائه را ذکر کنید
 
35) 1- بدون دلیل پزشکی مشخص احساس درد و ناراحتی می کند؟
36) 2- خیلی کوچکتر از سن خود رفتار می کند
 
37) آیا کودک بیماری یا ناتوانی خاصی دارد(جسمانی یا ذهنی)؟ لطفا توضیح دهید
38) نگرانی شما در اکثر موارد در مورد کودک چیست؟
39) بهترین ویژگی های کودک را توصیف کنید
برای مشاهده نتایج اطلاعات زیر را وارد کنید