پرسشنامه غربالگری بهزیستی مرتبط با چاقی:
 
1) 1-R- ورزش منظم چقدر برای شما مهم است؟
2) 1-O- آیا وزن شما مانعی برای فعالیت بدنی شماست؟
3) 2-R- داشتن فعالیت جنسی منظم چقدر برای شما مهم است؟
4) 1-O- آیا وزن شما مانعی فیزیکی برای فعالیت جنسی شما است؟
5) 3-O- آیا از تنگی نفس رنج می برید؟
6) 3-R- آیا تنگی نفس مانعی برای فعالیت های روزانه شماست؟
7) 4-O- آیا در هرحال احساس خواب آلودگی می کنید؟
8) 4-R- آیا خواب آلودگی در فعالیت های روزانه شما اختلال ایجاد می کند؟
9) 5-O- آیا از عرق کردن زیاد رنج می برید؟
10) 5-R- آیا عرق کردن در فعالیت های روزانه شما اختلال ایجاد می کند؟
11) 6-O- رسانه های جمعی (تلویزیون، شبکه های اجتماعی و غیره) اغلب گزارش می دهند که چاقی یک خطر بزرگ برای سلامتی است. آیا به این موضوع توجه می کنید؟
12) 6-R- آیا این اطلاعات رسانه ها، دغدغه شما را نسبت به سلامتی بیشتر می کند؟
13) 7-R- آیا برای شما مهم است که در یک محیط خانوادگی آرام زندگی کنید؟
14) 7-O- آیا اضافه وزن باعث بحث در خانواده شما می شود؟
15) 8-R- آیا موفقیت در کار برای شما مهم است؟
16) 8-O- آیا وزن شما مانعی در کار شما است؟
17) 9-R- آیا برای شما مهم است که اوقات فراغت خود را با دوستان بگذرانید؟
18) 9-O- آیا وزن شما با فعالیت های اجتماعی شما تداخل دارد؟
19) 10-O- آیا در نشان دادن بدن خود در جمع احساس ناراحتی می کنید؟
20) 10-R- آیا این ناراحتی در جمع در فعالیت های اوقات فراغت شما اختلال ایجاد می کند؟
21) 11-O- آیا جذاب به نظر آمدن از نظر جنسی برای شما مهم است؟
22) 11-R- آیا اضافه وزن باعث می شود که از نظر جنسی جذابیت کمتری داشته باشید؟
23) 12-O- آیا دیگران در مورد وزن خود شما را مسخره می کنند؟
24) 12-R- اگر این اتفاق بیفتد، خلق و خوی شما را بدتر می کند؟
25) 13-R- آیا در مورد مسائل بی اهمیت بیش از حد احساس نگرانی می کنید؟
26) 13-O- آیا فکر می کنید اضافه وزن شما را بیشتر نگران می کند؟
27) 14-R- آیا احساس غمگینی می کنید؟
28) 14-O- آیا تا به حال به دلیل اضافه وزن احساس غم کرده اید؟
29) 15-R-آیا تا بحال حس کرده اید که خیلی عصبی هستید؟
30) 15-O- آیا اضافه وزن شما را عصبی تر می کند؟
31) 16-R- آیا نسبت به خود دیدگاه منفی دارید؟
32) 16-O- آیا اضافه وزن بر دیدگاه شما نسبت به خودتان تاثیر می گذارد؟
33) 17-R- آیا تا به حال احساس خطر ناگهانی را بدون دلیل مشخص تجربه کرده اید؟
34) 17-O- آیا به دلیل اضافه وزن حس می کنید بیشتر در معرض خطر هستید؟
35) 18-O- در دنیای مد و سرگرمی امروز مدلها از افراد لاغر تشکیل شده اند. احساس می کنید چقدر با این مدلها فاصله دارید؟
36) 18-R- آیا رسیدن به این مدل لاغری برای شما مهم است؟
برای مشاهده نتایج اطلاعات زیر را وارد کنید