اطلاعات دموگرافیک کودک:
 
1) نام و نام خانوادگي كودك
2) جنسيت:
3) قوميت
4) تاريخ تولد كودك
5) سن كودك
6) مقطع تحصيلي
7) پايه تحصيلي
8) نام آموزشگاه
9) مدرسه نميرود
10) شغل پدر
لطفاً شغل پدر و مادر را، حتي اگر در حال حاضر كار نميكنند، بصورت دقيق بنويسيد. براي مثال،دبير دبيرستان، مكانيك اتومبيل، خانهدار، تراشكار، گروهبان.
11) شغل مادر
12) سطح تحصيلات پدر
13) سطح تحصيلات مادر
14) نام و نامخانوادگي كسي كه اين فرم را پر ميكند
15) جنسيت
16) نسبت خويشاوندي با كودك
CBCL:
 
17) بدون دليل پزشكي مشخص احساس درد و ناراحتي ميكند ( معده درد و سر درد را در نظر نگيريد)
18) ‫ﺧﻴﻠﻲ‬‫ﻛﻮﭼﻜﺘﺮ‬ ‫از‬ ‫ﺳﻦ‬ ‫ﺧﻮد‬ ‫رﻓﺘﺎر‬ ‫ﻣﻲ‬ ‫ﻛﻨﺪ‬
19) از تجربه كردن چيزهاي جديد ميترسد.
20) از نگاه كردن در چشمهاي ديگران خودداري ميكند.
21) نميتواند براي مدت طولاني تمركزو توجه داشته باشد.
22) نميتواند آرام بنشيند، بيقرار و فعال است
23) تحمل بهم ريختگي و بي نظمي محيط را ندارد.
24) صبر ندارد، هرچيزي را فوري ميخواهد.
25) چيزهاي غير خوراكي را ميجود.
26) به بزرگترها متكي يا خيلي وابسته است.
27) مدام تقاضاي كمك ميكند.
28) يبوست دارد يا تنبلي روده دارد
29) زياد گريه ميكند.
30) نسبت به حيوانات بيرحم است.
31) پيروي نميكند(سركش است)
32) درخواستهاي او بايد فوراً برآورده شوند.
33) وسايل خودش را خراب ميكند.
34) وسايل متعلق به افراد خانواده يا بچه هاي ديگر را خراب ميكند.
35) اسهال دارد يا روده هايش شل كار مي كند)موقعي كه مريض نيست..
36) نافرمان است(حرف گوش نميكند)
37) هر گونه تغيير در امور جاري و روزمره، او را آشفته ميسازد.
38) به تنهايي نمي خوابد
39) جواب كسي را كه با او صحبت ميكند، نميدهد.
40) به حد كافي خوب غذا نمي خورد.
41) با بچه هاي ديگر كنار نميآيد.
42) نميداند چطور خودش را سرگرم نگه دارد؛رفتار بچه گانه دارد.
43) از رفتار بدش پشيمان نميشود و احساس گناه نميكند.
44) تمايل به بيرون رفتن از منزل را ندارد.
45) خيلي زود نااميد(دلسرد) ميشود.
46) به هر چيزي حسادت ميكند.
47) چيزهاي غير خوراكي را ميجود يا مينوشد(شيرينيجات را در نظر نگيريد )توضيح دهيد.
48) از حيوانات، موقعيتها يا مكانهاي خاصي به غيراز مدرسه و مهد كودك ميترسد.
49) بسيارزود رنج است.
50) زياد آسيب ميبيند و در معرض حوادث قرار ميگيرد.
51) زياد جنگ و دعوا ميكند.
52) در هر كاري دخالت (فضولي) ميكند.
53) در موقع جدايي از والدين بسيار ناراحت ميشود.
54) در بخواب رفتن مشكلدارد(سخت خوابش مي رود)
55) سر درد ميگيرد(بدون علت مشخص پزشكي.)
56) ديگران را كتك ميزند.
57) نفسش را حبس ميكند.
58) بدون قصد و نيت به حيوانات و افراد صدمه ميزند.
59) بدون دليل خاصي غمگين است.
60) عصباني است.
61) بدون دليل پزشكي خاصي، دچار تهوع و دل بهم خوردگي ميشود.
62) حركات عصبي يا تيك حركتي دارد
63) عصبي و تند مزاج است. نگران است و دلشوره دارد.
64) كابوس مي بيند
65) پرخوري مي كند
66) بشدت احساس خستگي ميكند
67) بدون هيچ دليل موجهي وحشت زده مي شود.
68) حركات روده اش دردناك است )بدون دليل پزشكي دل پيچه دارد
69) به ديگران حمله ميكند.
70) دست توي بيني يا قسمتهاي ديگر بدنش ميكند
71) با اندام جنسي خودش زياد بازي ميكند
72) در هماهنگي و تعادل ضعف دارد يا دست و پا چلفتي است.
73) مشكل بينايي يا ناراحتي چشميدارد )بدون علت پزشكي(
74) با تنبيه، رفتار او تغيير نميكند.
75) خيلي سريع از يك فعاليت به فعاليت ديگر ميرود
76) كهير يا ساير مشكلات پوستي دارد.
77) از خوردن خوراكيها خودداري ميكند.
78) از بازيهاي پرجنبو جوش و پر تحرك خودداري ميكند.
79) بطور مكرر سر يا بدن خود را تكان ميدهد.
80) شبها براي رفتن به رختخواب مقاومت مي كند
81) در برابر آموزش رفتن به توالت مقاومت مي كند
82) زياد جيغ و داد ميكند.
83) به نظر ميرسد نسبت به عواطف ديگران بيتفاوت است.
84) براحتي خجالت زده مي شود
85) ودخواهانه رفتارمي كندودر فعاليتهاشركت نمي كند
86) محبت كمي نسبت به ديگران نشان مي دهد
87) به محيط و چيزهاي اطرافش علاقه كمي نشان مي دهد
88) نمي ترسد و بي مهابا عمل مي كند
89) خيلي خجالتي يا كمرو است.
90) از كودكان ديگر كمتر مي خوابد.
91) با مدفوعش بازي مي كند
92) مشكل گفتاري دارد
93) به نقطهاي خيره ميشود به نظر مي رسد ذهنش مشغول است
94) بدون علت پزشكي مشخص، معده درد يا قلنج دارد.
95) از ناراحتي و هيجان زدگي تغييرات سريع دارد
96) رفتار هاي عجيب و غريب دارد
97) لجباز، عبوس و تحريك پذير است
98) خلق و خو يا احساساتش بطور ناگهاني تغيير ميكند.
99) زياد اخم ميكند.
100) در خواب صحبت مي كند يا گريه مي كند
101) قشقرق به راه مياندازد يا تند خو است.
102) به مرتب بودن و تميز بودن بـيش از حـد توجـه دارد.
103) بسيار ميترسد، اضطراب دارد.
104) اهل همكاري نيست.
105) دچار كم فعاليتي، كندي حركت يا كمبود انرژي است
106) ناراحت ، غمگين يا افسرده است
107) بطور غيرمعمول بلند صحبت ميكند
108) در برخورد با افراد يا موقعيتهاي جديد ناراحت ميشود.
109) بدون علت پزشكي مشخص، استفراغ ميكند، بالا ميآورد.
110) غلب در نيمه هاي شب بيدار مي شود
111) از خانه كه بيرون مي رود از بقيه افراد جدا مي شود.
112) توجه زيادي ميطلبد
113) نق ميزند يا غرغر ميكند
114) گوشه گير است، با ديگران نميجوشد
115) نگران است
116) در صورتي كه كودك مشكلات ديگري نيز دارد كه به آنها اشاره نشده لطفاً بنويسيد
117) آيا كودك بيماري يا ناتواني خاصي داردجـسماني يـا ذهنـي؟
118) نگراني شما در اكثر مواقع در مورد كودگ چيست؟
برای مشاهده نتایج اطلاعات زیر را وارد کنید