بخش اول : علائم اختلال بیش فعالی و نقص توجه:
 
1) در بزرگسالی
 انجام اشتباهات ساده
  بیشتر آهسته کار می کنم تا از اشتباهات جلوگیری کنم
  کار را دقیق انجام نمی دهم
  دستورالعمل ها و راهنماها را با توجه کافی نمیخوانم
  در کار با جزئیات بد هستم
  زمان زیادی را صرف جزئیات می کنم
  به جزئیات می پردازم
2) در دوران کودکی
 انجام اشتباهات ساده در کارهای مدرسه
 سوالات را با دقت نمی خواند و بنابراین خطا می کند
 جزئیات را نادیده می گیرد یا از دست می دهد
 سوالات را با دقت نمی خواند و در نتیجه آنها را بی پاسخ می گذارد
 پشت یک برگه نمونه را بدون پاسخ می گذارد و فراموش می کنید
3) سایر موارد ذکر نشده
 
4) در بزرگسالی
 قادر به حفظ توجه در طول زمان روی وظایفم ندارم
 آیا به افکار و تصورات خود منتقل می شوید
5) سایر
6) در دوران کودکی
 مشکل در حفظ توجه در طول تکالیف مدرسه دارم
 مشکل در حفظ توجه در حین بازی دارم
 مشکل در حفظ توجه در طول سخنرانی ها و/یا مکالمات
 به راحتی منحرف نمی شوم
 مشکل در تمرکز دارم
7) سایر
 
8) در بزرگسالی
 رویایی است یا غایب
 مشکل تمرکز در مکالماتم دارم
 بعد از مکالمه نمی دانم موضوع درباره چه بود
 اغلب موضوع گفتگو را تغییر می دهم
 دیگران می گویند حواستان در جمع نیست
9) سایر
10) در دوران کودکی
 نمی دانم والدین / معلمان چه گفته اند
 خیال اندیش و در خودمم
 فقط زمانی که تماس چشمی وجود دارد یا زمانی که صدا بلند می شود گوش می دهم
 حتی در صورت عدم وجود هرگونه حواس پرتی آشکار، ذهنم جای دیگر است
11) سایر
 
12) در بزرگسالی
 چندین کار را بدون تکمیل شروع می کنم
 کارها را شروع می کنم اما به سرعت تمرکز خود را از دست داده و به راحتی حواسش پرت می شوم
 مشکل در تکمیل چیزی وقتی که دیگر جدید و جالب نیست (هیجان انگیز)
 برای اتمام کارها به ضرب الاجل نیاز دارم
 مشکل در تکمیل وظایف اداری/کاغذ
 مشکل در پیروی از دستورالعمل ها برای استفاده
13) سایر
14) در دوران کودکی
 مشکل در پیروی از دستورالعمل ها
 مشکل در انجام وظایف چند مرحله ای
 کارها را شروع می کنم اما به سرعت تمرکز خود را از دست داده و به راحتی حواسش پرت می شوم
 کارها را کامل نمی کنم
 تکالیف را کامل نمی کنم یا تحویل نمی دهم
 برای تکمیل وظایف به ساختار زیادی نیاز دارم
15) سایر
 
16) در بزرگسالی
 مشکل در برنامه ریزی کارهای روزانه
 مشکلات مدیریت کردن به ترتیب وظایف
 در خانه و/یا در محل کار به هم ریخته است
 مشکل در نظم دادن به اشیا و وسایل
 بی نظم و بی نظم کار می کنم
 برنامه ریزی بیش از حد یا برنامه ریزی ناکارآمد
 به طور مرتب در قرار ملاقات های دوباره شرکت می کنم
 دیر می رسم
 نمی تواند ضرب الاجل ها را رعایت کنم
 نمی توانم به طور مداوم از دفترچه قرار ملاقات استفاده کنم
 انعطاف ناپذیرم و باید به برنامه پایبند باشم
 درک ضعیف زمان و مدیریت زمان
 برنامه ریزی می کنم اما از آنها استفاده نمی کنم
 برای ساختار دادن به چیزها به دیگران نیاز دارم
17) سایر
18) در دوران کودکی
 مشکل در برنامه ریزی کارهای روزانه
 در خانه و/یا در محل کار به هم ریخته است
 مشکل در نظم دادن به اشیا و وسایل
 بی نظم و بی نظم کار می کنم
 مشکل در بازی کردن به تنهایی
 برنامه ریزی بیش از حد یا برنامه ریزی ناکارآمد
 کارها را با هم انجام می دهد
 دیر می رسم
 نمی تواند ضرب الاجل ها را رعایت کنم
 نمی توانم به طور مداوم از دفترچه قرار ملاقات استفاده کنم
 انعطاف ناپذیرم و باید به برنامه پایبند باشم
 درک ضعیف زمان
 مشکل در فعال شدن به تنهایی
19) سایر
 
20) در بزرگسالی
 ابتدا ساده ترین یا سرگرم کننده ترین کار را انجام می دهم
 اغلب کارهای خسته کننده یا دشوار را به تعویق می اندازم
 کارها را به تعویق می اندازم تا ضرب الاجل ها رعایت نشود
 از کارهای یکنواخت مانند اداری/کاغذی اجتناب می کنم
 از تهیه گزارش، پر کردن فرم ها یا بررسی اسناد طولانی اجتناب می کنم
 به دلیل تلاش ذهنی که لازم است به مطالعه علاقه ندارم
 از مسائلی که نیاز به تمرکز زیاد دارند اجتناب می کند
21) سایر
22) در دوران کودکی
 از انجام تکالیف خودداری می کند یا از انجام آن بیزار است
 به دلیل تلاش ذهنی مورد نیاز، تمایلی به خواندن ندارد
 از مسائلی که نیاز به تمرکز زیاد دارند اجتناب می کند
 از موضوعاتی که نیاز به تمرکز زیاد دارند بیزار است
 اغلب کارهای خسته کننده یا دشوار را به تعویق می اندازد
23) سایر
 
24) در بزرگسالی
 ابزار، کاغذ، عینک، تلفن همراه، کیف پول، کلید یا دفترچه قرار ملاقات را اشتباه جا می‌دهم.
 اغلب چیزها را به اشتباه در می آورم
 اوراقی را که در محل کار نیاز دارید گم می کنم
 زمان زیادی را صرف جستجوی چیزها و چیزها می کنم
 اگر دیگران چیزها را جابجا کنند وحشت می کنم
 از دست دادن لیست ها، شماره تلفن ها یا یادداشت ها
25) سایر
26) در دوران کودکی
 وسایل مدرسه، مداد، کتاب یا چیزهای دیگر را خراب می کند
 لباس، اسباب بازی یا تکالیف را گم می کند
 زمان زیادی را صرف جستجوی چیزها و چیزها می کند
 اگر دیگران چیزها را جابجا کنند وحشت می کند
 از نظرات والدین / معلمان در مورد چیزها دور می شود
27) سایر
 
28) در بزرگسالی
 مشکل در بستن محرک های بیرونی
 مشکل در برداشتن نخ بعد از حواس پرتی
 به سرعت با صداها یا اتفاقاتی که در حال رخ دادن هستند، حواسشان پرت می شود
 گوش دادن به مکالمات دیگران برام آسان است
 مشکل در غربال کردن/مرتب کردن اطلاعات
29) سایر
30) در دوران کودکی
 اغلب در کلاس درس از پنجره به بیرون نگاه می کند
 به راحتی با صداها یا چیزهایی که در حال رخ دادن هستند حواسش پرت می شود
 مشکل در برداشتن مجدد نخ بعد از حواس پرتی
 
31) در بزرگسالی
 قرار ملاقات ها یا سایر تعهدات را فراموش می کند
 کلیدها، دفترچه قرار ملاقات و غیره را فراموش می کند
 اغلب باید قرار ملاقات ها را یادآوری کرد
 فراموش می کند قبض ها را پرداخت کند یا تماس بگیرد
 باید به خانه برود تا چیزها و چیزهای فراموش شده را بردارد
 باید یک فرم را علامت بزند تا چیزها فراموش نشود
 فراموش کردن برای نوشتن / نگاه کردن به دفتر قرار ملاقات
 فراموش کردن انجام کارهای خانه یا انجام برخی کارها
32) سایر
33) در دوران کودکی
 قرارها یا وظایف را فراموش می کند
 اغلب نیازمند هست که چیزهایی را یادآوری کرد
 فراموش می کند که کارهای خانه را انجام دهد یا کارهایی را انجام دهد
 فراموش می کند که وسایل را به مدرسه بیاورد
 دوباره چیزهایی را در مدرسه یا با دوستان فراموش می کند
بخش دوم: علائم بیش فعالی - تکانشگری:
 
34) در بزرگسالی
 مشکل در نشستن
 پاهایش را تکان می دهد
 طبل زدن با قلم یا دست و پا زدن با چیزی
 ناخن ها یا انگشتان را با مو می جوید
 می تواند بیقراری را کنترل کند، اما متشنج می شود
35) سایر
36) در دوران کودکی
 والدین اغلب می گویند "آرام بنشین"
 پاهایم را تکان می دهم
 با خودکار یا چیز دیگری ریتم و آهنگ میزنم
 ناخن ها یا انگشتان را با موهایم میجوم
37) سایر
 
38) در بزرگسالی
 اغلب جای خود را در دفتر یا محل کار ترک می کند
 از کنفرانس ها، سخنرانی ها، مراسم مذهبی و غیره اجتناب می کند
 به جای اینکه بی حرکت بنشینید، راه می رود
 هرگز برای مدت طولانی ثابت نمی نشیند، همیشه در حال حرکت هستید
 به دلیل مشکل در نشستن، دچار تنش می شود
 برای جابجایی بهانه می آورد
39) سایر
40) در دوران کودکی
 اغلب هنگام صرف غذا از جای خود بلند می شود یا صندلی خود را در کلاس ترک می کند
 در مدرسه یا در حین غذا خوردن در مدرسه در بی حرکت نشستن مشکل زیادی دارد
 از او خواسته می شود که روی صندلی بماند
 بهانه می آورد تا بتواند در اطراف حرکت کند
 
41) بزرگسالی
 احساس آشفتگی درونی یا احساس بی قراری
 داشتن یک احساس دائمی برای انجام کاری
 مشکل در آرامش داشتن
42) در دوران کودکی
 همیشه در جایی می دود که مناسب نیست
 از مبلمان بالا می رود یا روی مبل می پرد
 از درختان بالا می رود
 آشفتگی درونی را احساس می کند
 
43) در بزرگسالی
 در زمینه هایی صحبت می کند که نامناسب است
 غالباً در شرکت ها برجسته تر است
 در انواع موقعیت ها صدایش بلند است
 مشکل در انجام فعالیت های بی سر و صدا
  مشکل در صحبت کردن به آرامی
44) در دوران کودکی
 در حین بازی/در کلاس درس صدایش بلند است
 نمی توانید با آرامش تلویزیون یا فیلم تماشا کنید
 برای آرام شدن/آرامش نظرات/اخطارهای دیگران را دریافت می کند
 در مهمانی ها بیش از حد سرزنده می شود
 
45) در بزرگسالی
 همیشه با چیزی مشغول است
 بی حرکت ماندن برای مدت طولانی ناراحت کننده است، به عنوان مثال در رستوران ها یا در جلسات
 همیشه در حال حرکت، همیشه باید کاری انجام دهد
 دیگران فکر می کنند که شما بی قرار هستید یا به سختی می توانید با او همراه شوید
 از مرزهای خود فراتر می رود
 مشکلات در رها کردن یک موضوع، نمی تواند خود را محدود کند/ ادامه می دهد
46) در دوران کودکی
 همیشه با چیزی مشغول است
 دیگران فکر می کنند که شما بی قرار هستید یا به سختی می توانید با او همراه شوید
 بی حرکت ماندن برای مدت طولانی ناراحت کننده است
 به طور قابل توجهی در مدرسه و خانه فعال است
 پر از انرژی است
 نمی تواند خودش را محدود کند، رانندگی می کند
 
47) در بزگسالی
 طوری صحبت می کند که باعث می شود مردم فکر کنند خسته کننده است
 معروف است که زیاد صحبت می کند
 در توقف صحبت کردن مشکل دارد
 تمایل به صحبت بیش از حد
 برای گفتن چیزی به کلمات زیادی نیاز دارد
 اجازه نمی دهید دیگران وارد گفتگو شوند
48) در دوران کودکی
 
49) در بزرگسالی
 مسخره می کند، بدون انتقاد صحبت می کند
 چیزهایی را بدون فکر می گوید
 قبل از اتمام صحبت به افراد پاسخ می دهد
 جملات دیگران را کامل می کند
 بی تدبیر است
50) در دوران کودکی
 مسخره می‌کند، بدون فکر چیزهایی را می‌گوید
 می خواهد اولین کسی باشد که در مدرسه به سوالات پاسخ می دهد
 اولین پاسخی را که به ذهن می رسد، حتی اگر اشتباه باشد، بیرون می اندازد
 قبل از اتمام جمله حرف دیگران را قطع می کند
 دشواری انتظار برای نوبت در طول مکالمات
 آزاردهنده تلقی می شود
 
51) در بزرگسالی
 دشواری در صف انتظار
 مشکل صبور بودن در ترافیک/صف
 دشواری در انتظار نوبت مکالمات
 بی حوصله
 به سرعت وارد روابط / مشاغل جدید می شود یا به دلیل بی حوصلگی کار را ترک می کند
52) در دوران کودکی
 دشواری انتظار برای نوبت در ورزش/بازی
 دشواری انتظار برای نوبت در کلاس
 همیشه می خواهد اول باشد
 زود بی حوصله میشه
 بدون نگاه کردن از جاده عبور می کند
 
53) در بزرگسالی
 به سرعت در کاری که دیگران انجام می دهند قاطی می شود
 به دیگران نیاز دارد
 افراد را در کاری که انجام می دهند بدون اینکه از او خواسته شود یا وظایفشان را به عهده بگیرد، مختل می کند
 نظرات دیگران مبنی بر اینکه شما دخالت می کنید
 مشکل در رعایت مرزهای دیگران
 درباره همه چیز نظر دارد و بلافاصله آن را بیان می کند
54) در دوران کودکی
 در بازی یا فعالیت های دیگران دخالت می کند
 شروع به استفاده از چیزهای دیگران بدون درخواست اجازه می کند مکالمات دیگران را قطع می کند
 به همه چیز عکس العمل نشان می دهد
 نمی تواند صبر کنم
مشکلات عملکردی در نتیجه علائم:
 
55) آیا همیشه علائم ذکر شده نقص توجه و/یا بیش فعالی/تکانشگری را داشته اید؟
56) اگر پاسخ به سوال فوق خیر می باشد، از چند سالگی در کودکی آغاز شده است.
 
57) شغل/تحصیلات در بزرگسالی
 تحصیلات لازم برای کار را کامل نکرده ام
 مشغول به کاری هستم که کمتر از سطح تحصیلات نیاز دارد
 به سرعت از محل کار خسته می شوم
 الگویی با بسیاری از مشاغل کوتاه مدت دارم
58) تحصیلات دوران کودکی
 سطح تحصیلات پایین تر از حد انتظار بر اساس منابع روشنفکران داشتم
 تحصیل یک یا چند سال دیگر به دلیل مشکلات تمرکز طول کشید
 آموزش قطع شد/ مجبور به ترک مدرسه شدم
 خیلی بیشتر از حد معمول برای آموزش وقت صرف شد
 مشکل در انجام تکالیف
59) روابط و یا خانواده در بزرگسالی
 به سرعت از یک رابطه خسته می شوم
 به طور تکانشی وارد/قطع روابط می شود
60) خانواده در کودکی
 اغلب با خواهر و برادر دعوا می کردم
 اغلب تنبیه/کتک زدن دیگران
 ارتباط کم با خانواده به دلیل درگیری
 نیاز به هماهنگی طولانی تر از حد معمول از طرف والدین
61) ارتباطات اجتماعی در بزرگسالی
 از ارتباطات اجتماعی سریعا خسته می شوم
 مشکلات در حفظ ارتباطات اجتماعی دارم
62) ارتباطات اجتماعی در کودکان و جوانان
 مشکلات در حفظ ارتباطات اجتماعی
 درگیری در نتیجه مشکلات ارتباطی
 مشکلات در ورود به ارتباطات اجتماعی
63) اوقات فراغت و تفریحات در بزرگسالی
 در اوقات فراغت نمی توانم استراحت کنم
64) اوقات فراغت و تفریحات در کودکان و جوانان
 در اوقات فراغت نمی توانستم استراحت کنم
 برای استراحت باید ورزش های زیادی انجام می داد
 آسیب های ناشی از ورزش بیش از حد
65) اعتماد به نفس / تصور ذهنی از خویش در بزرگسالی
 ناامنی ناشی از نظرات منفی دیگران
 تصور منفی از خود به دلیل تجربه شکست
 ناراضی به دلیل علائم ADHD
66) تصور ذهنی از خویش در کودکی و جوانی
 ناامنی ناشی از نظرات منفی دیگران
 تصور منفی از خود به دلیل تجربه شکست
 ترس از شکست هنگام شروع کارهای جدید
 نسبت به انتقاد به شدت واکنش نشان می دهد
 کمال گرایی
برای مشاهده نتایج اطلاعات زیر را وارد کنید